تعهدات بیمه تکمیلی + تمام هزینه هایی که بیمه تکمیلی پرداخت می کند

اخبار اجتماعی

تعهدات بیمه تکمیلی

تعهدات بیمه تکمیلی شامل چه چیزهایی می شود. چه هزینه هایی را بیمه تکمیلی می پردازد؟ در بیمه تکمیلی در ازای پرداخت فقط یک حق یمه سالانه، بیمه گذا می تواند از تمام پوشش ها تا سقف تعهدات آن استفاده کند.

موارد تحت پوشش بیسمه تکمیلی

خرید بیمه‌های درمان تکمیلی چه لزومی دارد؟شاید این مهم‌ترین سؤال در خصوص درمان تکمیلی باشد که برای پاسخ به آن باید موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی را شرح داد. انواع طرح‌های بیمه تکمیلی بر اساس پوشش‌ها و سقف تعهدات آن‌ها طراحی و ارایه می‌شوند.

بنابراینبیمه‌گزار باید بداند که هر کدام از طرح‌های بیمه تکمیلی چه مواردی را تحت پوشش قرار می‌دهند تا بر اساس آن‌ها خرید خود را انجام دهد.

پرداخت هزینه کمتر با خرید بیمه درمان تکمیلی

بیمه درمان تکمیلی بیمه‌ای است که هزینه‌های مازاد درمانی را جبران می‌کند. بیمه‌گزار معمولاً باید بیمه درمانی پایه را داشته باشد و در زمان مراجعه به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی ابتدا از بیمه درمان پایه استفاده کند .

حال اگر هزینه‌های پزشکی بیشتر از سقف پرداختی بیمه‌های پایه شود، بیمه درمان تکمیلی این هزینه‌های مازاد را چنانچه جزء موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی باشند مطابق با قوانین خود پرداخت می‌کند.

پوشش‌های اصلی در بیمه‌نامه درمان تکمیلی شامل این موارد است:

هزینه های بیمارستانی

  • اعمال جراحی خاص مانند عمل قلب باز که بسیار با یک عمل جراحی متداول مانند آپاندیس متفاوت است و به همین دلیل پوشش این موارد، با پرداخت حق بیمه بیشتر امکان پذیر است.
  • زایمان: پوشش بسیار معروفی است که هزینه های بستری و زایمان بانوان راتحت پوشش قرار میدهد.
  • پوشش پاراکلینیکی شامل هزینه های تشخیصی و کمک تشخیصی بیماری مانند آزمایشات، سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن ، MRI و تست ورزش.
  • اعمال جراحی سرپابی شامل مواردی نظیر شکستگی‌ها، بخیه، ختنه، رادیوتراپی
  • هزینه درمان عیوب انکساری چشم با این شرط که نمره چشم از 3 بیشتر باشد، تا سقف معین
  • هزینه آمبولانس و فوریت های پزشکی به شرط بستری شدن فرد
  • هزینه درمانهای طبی به شکل بستری نظیر شیمی درمانی، رادیوتراپی، سنگ شکن و بستری
  • هزینه ویزیت و دارو
  • هزینه های دندانپزشکی
  • هزینه خرید عینک و لنز و سمعک
  • موارد خارج از پوشش بیمه درمان تکمیلی

به طور کلی قرارداد درمان تکمیلی دو نوع استثناء دارد:

  • استثنائات عمومی ‌و کلی است که در سایر بیمه‌نامه ها هم اعمال می‌شود؛ مانند رخداد سیل، زلزله، رانش زمین، یا جنگ، شورش، بلوا یا فعل و انفعالات هسته‌ای، چنانچه هزینه درمان بابت چنین مواردی متحمل شده باشند، تحت پوشش بیمه‌نامه درمان تکمیلی نخواهد بود.
  • برخی از هزینه‌ها به طور کلی از بیمه‌نامه مستثنی می‌شود؛ مانند هزینه‌های چک‌آپ، هزینه‌های عیوب مادرزادی، هزینه‌های عقیم‌سازی، اعمال جراحی زیبایی که شرکت بیمه سامان هیچ تعهدی در قبال پوشش آنها نخواهد داشت.
  • زایمان فرزند سوم به بعد

پوشش‌های اضافی بیمه تکمیلی:

افزایش سقف تعهد برای عمل‌های جراحی مربوط ‌به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان

هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین

  • در صورت داشتن پوشش زایمان، پوشش هزینه‌های مربوط ‌به درمان نازایی و ناباروری شامل عمل‌های جراحی مرتبط، IUI ، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن و IVF را هم می‌توان دریافت کرد.
  1. جبران هزینه‌های پاراکلینیکی اول شامل: سونوگرافی، سونو غربالگری، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، انواع آنژیوگرافی (بجز چشم و قلب)، هزینه‌های پزشکی هسته ای، سی تی آنژیوگرافی، پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تست‌های بینایی سنجی، ICG، IOL master ، HRT، انواع آندوسکوبی با یا بدون بیهوشی.
  2. جبران هزینه‌های پاراکلینیکی دوم شامل: تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)، نوارعضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، آنژیوگرافی چشم، هولترمانیتورینگ قلب، تست خواب دانستیومتری، تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری، رینو ماتومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین (PFT) جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌ شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی.
  • جبران هزینه عمل‌های مجاز سرپایی مثل شکسته ‌بندی، گچ ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی.
  • جبران هزینه‌های مربوط ‌به رفع عیوب انکساری چشم (با محدودیت در میزان ضعف بینایی)
  • جبران هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری.
  • جبران هزینه‌های دندان ‌پزشکی.
  • جبران هزینه‌های مربوط‌ به خرید عینک طبی، لنز تماس طبی و هزینه‌های مربوط ‌به خرید سمعک.

تعهدات بیمه تکمیلی

بیمه انفرادی و گروهی درمان

امروزه به دلیل اینکه تمامی انسان ها همواره در معرض خطر بیماری های مختلف هستند ، برای معالجه خود باید هزینه های سنگینی شامل هزینه های پزشکی ، عمل های جراحی ، دارو … بیمارستان ها را بپردازند ، که متاسفانه این مبالغ بسیار سنگین و گزاف است . به همین دلیل همه ی ما نیازمند پوشش بیمه ای تکمیلی هستیم ، شرکت های بیمه طرح مختلفی در قالب بیمه تکمیلی به اغلب کارکنان دولتی و یا واحد های صنعتی و تولیدی ارائه میدهند . همچنین در حال حاضر تعداد شرکت های محدودی ، بیمه نامه درمان انفرادی را نیز ارائه میدهند.

اصطلاحات بیمه درمان

اصطلاحات زیر در تمامی بیمه نامه ها ذکر شده اما برای آشنایی بیشتر شما با این تعاریف باردیگر ذکر میکنیم:

بیمه گر : شرکتی بیمه ایست که مشخصات آن در بیمه نامه شما ثبت خواهد شد و در قبال هزینه دریافتی از شما ، پوشش های بیمه ای را انجام میدهد و شما میتوانید از آن استفاده کنید.

بیمه گر پایه : سازمان هایی با نام خدمات درمانی و تامین اجتماعی که طبق قانون به صورت همگانی به تمامی افراد خدمات درمانی پایه ارائه میدهند.

بیمه گذار : شخصی که مشخصاتش در بیمه نامه ذکر میشود و میتواند پوشش های آن را استفاده کند.

موضوع بیمه : جبران هزینه های بیمارستانی و جراحی و سایر پوشش های اضافی درمانی که در بیمه نامه ذکر شده است.

فرانشیز : مبلغی از هر خسارت که پرداخت آن بر عهده بیمه گذار است ، در زمان خرید مبلغ در بیمه نامه ذکر شده است.

مدت اعتبار بیمه نامه : در بیمه نامه درمان یک سال می باشد که مدت کامل آن در بیمه نامه ذکر شده است.

اصطلاحات خصوصی بیمه درمان تکمیلی

گروه بیمه شدگان : به تعدادی از بیمه گذاران که تحت پوشش قرارداد بیمه قرار میگیرند ، این تعداد شامل بیمه شدگان اصلی و اعضای خانوادشان به عنوان بیمه شده فرعی هستند. در صورتی که فردی بازنشسته باشد فقط میتواند در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید شامل این گروه شود و در صورتی که گروه هایی از قبیل اصناف ، اتحادیه ها و انجمن ها بخواهند این بیمه نامه را خرید کنند باید هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه ، پرداخت حق بیمه سالیانه تضمین شده باشد و حداقل 70 درصد اعضا به طور هم زمان تحت پوشش قرار بگیرند.

اعضای خانواده : شامل همسر ، فرزندان ، پدر و مادر و تمامی افراد تحت تکفل بیمه شده هستند.

حادثه : هر اتفاقی که بر اثر عامل خارجی بدون قصد و اراده بیمه شده منجر به جرح و نقص عضو و فوت و یا از کارافتادگی شود.

بیماری : به تغییراتی در سلامتی یا اختلال در اعضا بدن که به واسطه پزشک تایید شود.

حق بیمه : مبلغی که در بیمه نامه مشخص شده و بیمه گذار موظف به پرداخت آن است .

دوره انتظار : زمانی است که باید سپری شود تا بیمه گر جبران خسارت شما رو قبول کند این دوره انتظار به پوشش های شما بستگی دارد.

بیمه تکمیلی

چه هزینه هایی در بیمه درمان پرداخت میشود ؟

هزینه های درمانی قابل پرداخت در بیمه تکمیلی به موارد زیر تقسیم میشود:

اصلی :

هزینه های بستری بیمارستانی ، شیمی درمانی ، جراحی ، رادیوتراپی ، آنژیو قلب و انواع سنگ شکن ها به هراه جراحی های محدود و عمل هایی که 24 ساعته ترخیص انجام میشود

هزینه همراه افراد زیر 7 سال و افراد بالای 70 سال در صورتی که طبق دستور پزشک معالج باشد .

اضافی :

موارد زیر در صورتی که در بیمه درج شده باشد ، قابل پوشش دهی است و افزایش سقف تعهد برای عمل های جراحی مربوط به سرطان ، مغر و اعصاب و نخاع ( به استثنای دیسک ستون فقرات ) پیوند قلب ، ریه ، پیوند کلیه و مغز و استخوان .

هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین ,سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق‌ شده با بیمارستان‌‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند در صورت دریافت پوشش زایمان هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری هم شامل این بیمه نامه خواهد شد.

پاراکلینیکی :

هزینه هایی از قبیل سونوگرافی ، ماموگرافی ، اسکن ، اندوسکوپی ، ام آر آی ، اکو ، آنژیوگرافی ، پزشکی هسته ای ،

سی تی آنژیو ، تمام تست های بینایی سنجی ، نوار عصبی نوار عضله ، تست ورژش ، هزینه های آزمایشگاهی ، بینایی سنجی ، نواز مغز ، فیزیوتراپی ، ویزیت و دارو ، دندانپزشکی خدمات اورژانس و خدماتی از این قبلی شامل پوشش پاراکلینیکی می باشد که شرکت ها به صورت تفکیک شده آن را به مشتریان ارائه میدهند

پوشش هزینه‌های پاراکلینیکی:

هزینه های دندانپزشکی

خرید عینک و سمعک

عیوب انکساری چشم

شکسته بندی ، گچ گیری …

لیزردرمانی

عمل های غیر مجاز در مطب ها شامل پوشش نیستند !

در صورتی که عمل هایی که توسط نظام پزشکی غیر مجاز اعلام شده باشد در مطب انجام شود شامل پوشش نخواهند بود

سایر پوشش ها بیمه تکمیلی :

جبران هزینه های خطرات طبیعی با پرداخت هزینه اضافی

تهیه اعضای طبیعی بدن با توجه به تعهد سالیانه هر فرد

رعایت اصل حسن نیت

در زمان خرید بیمه نامه اطلاعات مختلفی به بیمه گر ارائه میشود ، این اطلاعات از قبیل سوالاتیست که سابقه پزشکی شما را مد نظر دارد ، در صورت رعایت نکردن این اصل ، در صورت بروز خسارت ، امکان دارد شرکت بیمه از پرداخت خسارت خودداری کرده و با بیمه نامه شما را به صورت کلی لغو کند.

در صورت عدم رعایت این اصل از سوی هر یک از طرفین، طرف مقابل می تواند بیمه را باطل اعلام کند

فرانشیز بیمه تکمیلی درمان

فرانشیز این بیمه نامه در شرایطی که گروهی خریداری شود قابل تغییر است ، اما زمانی که انفرادی خریداری کنید ، فرانشیز پیش فرض 10 درصد می باشد.

چه پوشش هایی شامل بیمه نیستند

در بیمه تکمیلی جبران هزینه موارد زیر جزو تعهدات بیمه گر نمی باشد:

بیمه ها شامل هایی از قبیل عمل های زیبایی ، عمل های مادرزادی که پزشک معتمد آنها را تایید کند. سقط جنین در موارد غیر قانونی بدون تایید پزشک ، ترک اعتیاد ، خودکشی و عمل ها مجرمانه ، حوادث طبیعی، شورش و بلوا و دعوا ، هزینه اتاق خصوصی بدون تایید پزشک ، هزینه همراه بیماران کمتر از 7 و بیشتر از 70 در صورت عدم تایید از نیاز توسط پزشک ، جراحی لثه ، زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر ، جراحی فک در صورتی که تومور در آن وجود داشته باشد فقط قابل پرداخت است ، هزینه های مربوط به معلولیت و از کارافتادگی کلی ، لقاح مصنوعی ، عقیم سازی در صورتی که جنبه درمانی داشته باشد امکان پذیر است.

شرایط بیمه تکمیلی گروهی برای گروه های کمتر از ۵۰ نفر

شرکت بیمه موظف است ، در صدور بیمه نامه درمان و افراد تحت پوشش در یک گروه که افرادی کمتر از 10 نفر باشند، این شرایط را رعایت کند :

هر یک از سرپرست های خانواده باید پرسش نامه سلامتی تهیه شده توسط بیمه گر را به صورت کامل پر کنند در صورتی که پزشک معتمد تشخیصی مبنی بر انجام آزمایش بدهد ، بیمه شده موظف است آن را در جهت صدور بیمه نامه انچام دهد.

بیمه گذار باید برای تمامی افراد خانواده درخواست بیمه کند ، در صورتی که در پرسش نامه و یا آزمایشات مشکلی باشد میتواند فرد یا افرادی از خانواده را بیمه نکند.

ارائه پوشش هزینه های رفع عیوب انکساری چشم مجاز نیست

سقف تعدات برای هریک از اعضای خانواده یکسان است

در سال اول قرارداد ، جبران هزینه های زایمان و هزینه درمانی بیماری هایی که سابقه درمان قبلی دارند ، استثنا میباشد .

سایر شرایط بیمه تکمیلی گروهی برای گروه های کمتر از ۵۰ نفر

بیمه شده در انتخاب هریک از بیمارستان های داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه به همراه مدارک پزشکی و فاکتورها میتواند مبالغ خود را دریافت کند ، در صورتی که معرفی نامه بخواهد میتواند آن را دریافت کند

در صورت استفاده از مراکز درمانی ، غیر طرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمه گران مکمل موظف است باقی مانده هزینه های خود را دیافت کند فرانشیز مجددا کسر خواهد شد

بیمه گذار موظف است حداکثر مدت 5 روز از زمان بستری شدن خود و یاا هر یک از افراد تحت تکفل شرکت بیمه را مطلع سازد

شرایط سنی بیمه تکمیلی درمان

در شرایط مختلف بیمه ای از جمله بیمه درمان گروهی و انفرادی بازه سنی برای بیمه شدگان مشخص شده از در گروه های کمتر از 1000 نفر بازه سنی تا 60 سال می باشد ، در صورتی که فردی بالاتر از 60 تمایل به صدور بیمه نامه داشته باشد ، شرکت بیمه گر میتواند با دریافت مبلغ اضافی پوشش درمان را ارائه دهد.

در صورتی که فرد بیمه شده قبل از شروع بیمه نامه 60 سال کامل داشته باشد امکان صدور وجود دارد و بیمه نامه تا پایان قرارداد جاری میباشد.

در صورتی که بیمه شده اصلی در زمان بیمه نامه فوت کند ، بیمه نامه به حالت جاری میماند در صورتی که افراد تحت تکلف حق بیمه را پرداخت کنند.

پوشش بیمه تکمیلی درمان خارج از کشور

اگر فرد بیمه شده به وسیله تشخیص پزشک و با تایید بیمه گر برای درمان به خارج اعزام گردد و یا هنگام سفر در خارج از کشور به دلیل فوریت های پزشکی نیاز به معالجه پیدا کند ، باید تمام حساب و هزینه های پزشکی و بیمارستانی مورد تایید سفارت و یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور باشد در این حالت هزینه ها مورد تعهد در سقف تعیین شده پرداخت میشود ، عدم دسترسی به مدارک منجر به پرداخت بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه گر محاسبه و پرداخت میشود.

میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام ‌شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد .

فسخ بیمه‌نامهبیمه تکمیلی درمان

موارد فسخ بیمه تکمیلی درمان از طرف بیمه‌گر شرکت بیمه

شرکت بیمه گر میتواند بیمه نامه درمانی رو فسخ کند در صورتی که :

فرد حق بیمه را به موقع نپردازد ( در صورتی که بیمه نامه قسطی باشد )

در صورت تشدید خطر بدون توافق طرفین

در صورتی که شرکت و یا نماینده شرکت به قصد تقلب کردن ارزش واقعی بیمه و یا هزینه های دریافتی را بیشتر اعلام کند

در صورتی که بیمه گذار عمدا و یا سهوا اطلاعاتی اشتباه اعلام کند

اگر اظهارات خلاف واقع یا خودداری از اظهار اطلاعات از روی عمد نباشد، قرارداد بیمه باطل نمی شود دراین صورت اگ بیمه گر قبل از وقوع حادثه از خلاف واقع بودن اظهارات مطلع شود، حق دارد یا اضافه حق بیمه را از بیمه گذار دریافت کند و قرارداد را با الحاقیه جدید ادامه دهد و یا قرارداد بیمه را فسخ کند؛ درصورتی که مطالب اظهار نشده یا اظهار خلاف واقع بعد از وقوع حادثه معلوم شود بیمه گر متعهد به جبران خسارت به نسبت حق بیمه پرداختی است.

موارد فسخ بیمه تکمیلی درمان از طرف بیمه‌گذار مشتری

در مواردی فرد بیمه گذار میتواند با دریافت بخشی از مبلغ خود بیمه نامه را فسخ کند:

در صورتی که موضوع بیمه نامه تغییر کند و شرکت بیمه حاضر به کم کردن حق بیمه نشود

زمانی که شرکت بیمه به هر دلیلی فعالیت نداشته باشد

در صورتی که شرکت بیمه بنا به دلایل دیگری متقاضی فسخ بیمه ‌نامه باشد، لازم است تا حق بیمه مدت اعتبار بیمه ‌نامه را محاسبه کند و باقیمانده حق بیمه را به فرد پرداخت کند.

نحوه تسویه حق بیمه در موارد فسخبیمه تکمیلی درمان

در صورت فسخ قرارداد بیمه از‌ طرف بیمه گر، حق بیمه تا زمان فسخ به ‌صورت روز شمار محاسبه می‌شود.

در صورت فسخ از ‌طرف بیمه گذار، حق بیمه تا زمان فسخ بر اساس حق بیمه هر ماه محاسبه می‌شود بنابراین در صورتی‌ که تا زمان فسخ بیمه نامه، مجموع خسارت پرداختی و حق بیمه معوق نسبت به حق بیمه پرداختی، بیشتر از ۷۰ ‌درصد باشد، بیمه گذار متعهد است مانده حق بیمه سالیانه را تا میزانی که نسبت پرداخت به ۷۰‌ درصد برسد، به بیمه گر پرداخت کند.

نحوه فسخ بیمه تکمیلی درمان

در صورتی که بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ کند باید به بیمه گذار به وسیله نامه ای مکتوب اعلام شود در این صورت بیمه نامه یک ماه پس از تاریخ اعلام فسخ شده تلقی میشود.

بیمه گذار می ‌تواند با ارائه درخواست کتبی به بیمه گر، فسخ بیمه نامه را تقاضا کند؛ در این‌ صورت از تاریخ تسلیم درخواست نام برده، و یا تاریخی که در درخواست مشخص شده است، بیمه نامه فسخ‌ شده تلقی می ‌شود.

مهلت پرداخت خسارت بیمه تکمیلی درمان

بیمه گر باید ظرف مدت 15 روز کاری پس از دریافت اسناد مدارک کامل خسارت را پرداخت کند.

مطلب پیشنهادی: شرایط بیمه اختیاری (مشاغل آزاد) سازمان تامین اجتماعی

Leave a comment

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *